근로자 건강진단 사후관리 신청서

사업장명		사업장 인원	총 명
사업장 주소
사업장관리번호
담당자 명		직 책
담당자 연락처	전 화 : F A X :
	핸드폰 :
	이메일 :

<개인정보 수집·이용 동의서>

광주근로자건강센터(광주광산분소)는 개인정보보호법에 따라

다음과 같이 사후관리 신청 담당자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

▶ 수집·이용목적

: 근로자건강진단 사후관리 안내 및 안전보건자료 제공 등 서비스 제공

▶ 수집하려는 개인정보의 항목

: 성명, 전화, 팩스번호, 휴대전화번호, 이메일, 사업장명, 사업장주소

▶ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며,

다만 거부할 경우 근로자건강센터 서비스이용에 제한이 될 수 있습니다.

담당자 성명 :                     (서명)

본 사업장은 50인 미만 소규모사업장으로서 위 현황에 따라 광주근로자건강센터(광주광산분소)에 무료 건강검진사후관리를 신청합니다.

20  년        월         일

사업주(대표) :                      (직인/서명)

※ 근로자건강센터는 산업안전보건법(제4조제10호)에 근거하여 한국산업안전보건공단에서 업무를 위탁받아 운영하고 있습니다.

※ 접수방법: 신청서를 건강검진사후관리 소견서 및 일반·특수 건강진단   결과표와 함께 이메일 또는 팩스로 보내주십시오.

이메일 : geojewhc@geojewhc.or.kr

문의처 : (센터) 055-636-0386

팩  스 : (센터) 055-638-0386